БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

Печень играет важную роль в осуществлении и регуляции многих метаболических процессов. Большое разнообразие функций гепатоцитов приводит к тому, что при патологии печени нарушаются биохимические константы, отражающие изменения многих видов обмена. Лабораторные исследования при этом представляют мозаичную по специфичности картину, в которой доминируют методы клинической биохимии.

Анатомическое строение печени определяет особенности происходящих в ней процессов. Структурны-ми компонентами печени являются: 1) паренхиматозные клетки (гепатоциты); 2) эпителий желчных протоков; 3) клетки ретикулоэндотелиальной системы; 4) соединительная ткань. Соединительная ткань формирует кап-сулу печени и ее нет среди упорядоченных в дольчатую структуру гепатоцитов. Несмотря на множество процес-сов, протекающих в клетках печени, изменения далеко не всех из них имеют диагностическое значение. Это обусловлено методическими возможностями, уровнем наших знаний о патофизиологии печени, однонаправ-ленными изменениями показателей ряда биохимических тестов.

Основными патологическими процессами, формирующими диагностические признаки, являются:
1) повышение проницаемости мембран гепатоцитов;
2) снижение в них синтетических процессов;
3) увеличение размеров гепатоцитов, сдавление желчных ходов и нарушение экскреции желчи;
4) нарушение процесса депо-нирования;
5) снижение дезактивации токсических метаболитов;
6) активация мезенхимальной ткани;
7) нару-шение иммунных реакций.

В результате этих- процессов формируются следующие патофизиологические син-дромы: цитолиз, холестаз, недостаточность гепатоцитов, воспаление.

Цитолиз обусловлен нарушением проницаемости и деструкцией мембран гепатоцитов, их органелл с развитием гиперферментемии. Ферментемия характерна для инфекционных заболеваний печени, лекарст-венных и токсических повреждений гепатоцитов, декомпенсированных циррозов, перифокального воспаления паренхимы при холангитах. Холестаз определяется нарушением оттока желчи. Увеличение объема гепатоци-тов приводит к сдавлению желчных ходов и нарушению дренажной функции с развитием внутрипеченочного холестаза.

Обтурация крупных желчных протоков является причиной внепеченочного ^холестаза. Наиболее вы-ражен холестаз при механической желтухе.

Недостаточность печени обусловливает нарушение функциональных метаболически^ процессов, обес-печивающих жизнедеятельность гепатоцитов. Снижение активного кровообращения в печени и возникновение гипоксии приводят к изменению многих биохимических процессов в гепатоцитах, в первую очередь страдает образование АТФ. Следует заметить, что все синтетические процессы в гепатоцитах (регуляция ионного состава цитоплазмы, ее осмолярности, а следовательно, и размера гепатоцитов) «являются энергозависимыми. Пече-ночная недостаточность развивается при декомпенсации кровообращения, неадекватном искусственном кро-вообращении при операциях на сердце, после обширных кровопотерь. Увеличенные в объеме гепатоциты сдавливают желчные протоки, образованные их стенками, и развивается внутрипеченочный холестаз. Для син-дрома недостаточности гепатоцитов характерны гипоальбуминемия, нарушение процесса свертывания крови, изменения активности холинэстеразы, накопление в крови свободного холестерина, в более поздних стадиях — токсических метаболитов.

Воспалительный синдром обусловлен активацией клеток ретикулоэндотелиальной системы. Для него характерны увеличение в крови содержания белков острой фазы, диспротеинемия с нарушением соотно-шения белков сыворотки крови на электрофореграмме, изменение осадочных проб (тимоловая, сулемовая), повышение концентрации иммуноглобулинов и появление неспецифичных аутоантител к органеллам гепатоци-тов.

Причинами патологических изменений в печени могут быть процессы, происходящие в ее ткани, а так-же вне печени. К первым относят:
1) гепатотоксическое влияние фармпрепаратов, экзогенных токсинов, орга-нических растворителей;
2) алкоголь;
3) гепатогенные вирусы;
4) паразитарную инвазию;
5) врожденные нару-шения метаболизма;
6) первичный рак печени.

Во вторую группу причин входит экстрапеченочная патология:
1) гипоксия;
2) нарушение ионного состава, осмолярности экстрацеллюлярной жидкости, кислотно-щелочного равновесия;
3) нарушение тока желчи в экстрапеченочных желчевыводящих протоках;
4) эндогенная интокси-кация при обширных травмах, воспалительных процессах, печеночной недостаточности;
5) бактериальная эн-дотоксемия;
6) метастазы в печень;
7) поражение панкреатодуоденальной зоны.

Одним из наиболее сложных для коррекции патологических состояний является гепаторенальный синдром, возникающий после больших оперативных вмешательств при сочетании многих из указанных выше причин. Исходом обширного поражения паренхимы печени является печеночная кома.

Большое значение в диагностике патологии печени имеют анамнестические данные и клиническая картина заболевания. Клиническое обследование позволяет диагностировать до 50—60 % патологических состояний. Вирусный гепатит наиболее вероятная причина желтухи в возрасте моложе 30 лет, исключая ново-рожденных. Обструкция желчных протоков служит причиной развития желтухи у 75 % больных старше 60 лет. В более старшем возрасте рак является причиной желтухи в 45 %, холедохолитиаз — в 25 %, остальные 30 % приходятся на алкогольный гепатит и токсическое влияние фармпрепаратов. Более детальная дифференци-альная диагностика основана на иммунохимических методах. Они позволяют детализировать характер вирус-ной, а также паразитарной инфекции, определить локализацию неопластического процесса, определить на-рушение врожденных форм метаболизма.

Методы клинической биохимии в диагностике патологии печени позволяют определять:
1) содержание субстратов;
2) уровень индивидуальных белков;
3) активность ферментов, изоферментов и изоформ;
4) состоя-ние паренхимы печени.

Методы диагностики острых и хронических патологических процессов печени разные. Распределение ферментов в субклеточных образованиях гепатоцитов и эпителии желчных ходов помогает оп-ределить степень деструкции. Компонентами цитоплазмы являются ACT, АЛТ, ЛДГ. В митохондриях содержат-ся малатдегидрогеназа (МДГ), глутаматдегидроге- наза (ГЛДГ) и изофермент м-АСТ. В эндоплазматическом ретикулуме локализованы детоксицирующие гидроксилазы, ацилазы, ферменты конъюгирования билирубина. В рибосомах гладкого ретикулума локализована холинэстераза, церулоплазмин. Здесь синтезируется а-фетопротеин; гидролитические ферменты локализованы в лизосомах. К ферментам эндотелия желчных прото-ков относятся щелочная фосфатаза (ЩФ), лейцинаминопептидаза, гамма-глутаматтранспептидаза (ГГТ), 5'-нуклеотидаза. Определенное диагностическое значение имеет оценка изоферментов и изоформ ферментов. В зависимости от уровня клинико-диагностической лаборатории перечень диагностических тестов будет разным, однако принципы диагностики остаются едиными.

Повышение проницаемости плазматических мембран гепатоцитов оценивают по активности в сыво-ротке крови АЛТ, ACT, ГЛДГ, ЛДГ, МДГ. О деструкции гепатоцитов и субклеточных образований свидетельствует высокая активность в сыворотке крови митохондриального изофермента ACT (м-АСТ). Нарушения метаболиче-ских процессов достоверно отражают функциональные нагрузочные тесты (бромсульфофталеиновый, тест с бензойной кислотой, толерантность к галактозе). Экскреторные процессы оценивают по содержанию в сыво-ротке крови конъюгированного билирубина и желчных кислот, уробилиногена в моче. Снижение синтетических процессов в гепатоцитах при хроническом поражении печени отражает гипоальбуминемия, гипохолестерине-мия, в том числе и гипоальфахолестеринемия, низкая активность холинэстеразы, снижение протромбинового времени, концентрации в крови фибриногена, ингибирование синтеза лецитинхолестеринацилтрансферазы и накопление в крови свободного холестерина. Реактивные изменения эпителия желчевыводящих путей, явле-ния внутрипеченочного холестаза отражают активность ЩФ, ГТТ, 5'-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы. Нарушение иммунного статуса оценивают на основании содержания в крови белков острой фазы (С-реактивный белок, 1-ингибитор протеиназ, орозомукоид), белковых фракций сыворотки крови при электрофо-резе, определения классов иммуноглобулинов, показателей тестов клеточной иммунологии [21]. Этиологиче-ские факторы оценивают по данным иммунологических тестов: антитела к вирусу гепатита А или В и т. д. Нали-чие неопластического процесса можно подтвердить при исследовании a-фетопротеина, белков — маркеров опухолевого процесса.

В ферментодиагностике патологии печени доминирует активность АЛТ и ACT. В норме активность как АЛТ, так и ACT не превышает 24 МЕ/л, в пределах 100 МЕ/л гиперферментемию рассматривают как «серую зо-ну», что может быть связано только с реактивными изменениями в гепатоцитах. Активность АЛТ выше 100 МЕ/л свидетельствует о поражении паренхимы печени [32]. Увеличение активности АЛТ в 10—20 раз (до 2—6 тыс. МЕ/л) является отражением обширного поражения гепатоцитов при вирусном гепатите, отравлении органиче-скими растворителями.

Гиперферментемия АЛТ и ACT, определяемая фотометрическими методами, не всегда достоверно от-ражает происходящие процессы поражения гепатоцитов. АЛТ и ACT, попав из цитозоля в сыворотку крови, об-разуют полимерные комплексы (тетрамеры), в которых активные центры трех молекул оказываются закрыты-ми. При разведении сыворотки происходит диссоциация молекул и активность аминотрансфераз возрастает [1]. Снижение активности АЛТ при большинстве патологических процессов происходит постепенно. Резкое па-дение активности аминотрансфераз (в течение нескольких дней) предвещает неблагоприятный прогноз; это связано с массивной гибелью гепатоцитов при прекращении кровообращения в очаге некроза. В таких ситуаци-ях активность ГЛДГ по-прежнему остается высокой. При вирусном гепатите активность АЛТ и ACT возвращается к норме в течение нескольких недель. При лекарственной интоксикации активность аминотрансфераз норма-лизуется в течение 2—3 дней.

Следует принимать во внимание и методы определения активности АЛТ и ACT («активированные» и «неактивированные» ферменты). В реакции переаминирования в качестве кофермента участвует витамин В (пиридоксин), точнее его активная форма пиридоксаль-5-фосфат (П-5-Ф). Использование при определении П-5-Ф повышает активность ACT и АЛТ на 40—50 % как в норме, так и при патологии. Бивариабельная оцен-ка активности ферментов помогает в дифференциальной диагностике [4, 41]. АСТ/АЛТ>2,0 характерно для алко-гольного поражения, а АСТ/АЛТ<1 —для гепатита, холестатического синдрома. В большинстве случаев вирусно-го гепатита отношение ACT/АЛТ оставалось <1. При вирусном гепатите в десятки раз возрастает активность АЛТ. При остром алкогольном гепатите активность ACT выше таковой АЛТ, при этом активность обоих ферментов не превышает 500—600 МЕ/л. У пациентов с внепеченочным холестазом активность АЛТ и ACT обычно ограничена 1000 МЕ/л и быстро снижается при купировании холестаза. Активность АЛТ превышает таковую ACT у боль-шинства пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом. При циррозе, метастазах в печень, инфаркте миокарда активность ACT выше таковой АЛТ. Активность АЛТ и ACT возрастает при приеме эритромицина, парааминосалициловой кислоты, диабетическом кетоацидозе, псориазе, избытке сахарозы в диете.
Активность АЛТ и ACT является ранним признаком безжелтушного гепатита [39]. Использование для диагностики патологии печени других цитозольных ферментов (сорбитол-, изоцитратдегидрогеназы, альдола-зы) распространения не получило. Повышение в сыворотке крови общей активности ЛДГ сопровождается аде-кватным повышением таковой АЛТ и ACT. В дифференциальной диагностике заболеваний печени важно соот-ношение активности изоферментов ЛДГ. Увеличение относительной активности катодного изофермента ЛДГ-5 характерно для поражения гепатоцитов. Гиперферментемия ЛДГ в разной степени наблюдается при остром вирусном, лекарственном и гипоксическом гепатите, сердечной недостаточности, циррозе печени и внепече-ночном холестазе. Длительное повышение активности изоферментов ЛДГ-5 и ЛДГ-4 дает основание предпо-ложить наличие метастазов в печень. В случае развития печеночной недостаточности, особенно после ис-кусственного кровообращения, на электрофореграмме появляется шестой изофермент (ЛДГ-6), который по субстратной специфичности сходен с алкогольдегидрогеназой и предвещает неблагоприятный исход.

Вовлечение в патологический процесс митохондрий, гепатоцитов сопровождается появлением в крови активности ГЛДГ. Повышение активности ГЛДГ является ранним признаком алкогольного гепатита, так как ал-коголь метаболизируется в митохондриях. 8—10-кратное повышение активности ГЛДГ при умеренной акти-вации ACT и АЛТ характерно для обструктивной желтухи. Умеренно повышенная активность ГЛДГ при значи-тельном увеличении активности АЛТ и ACT более характерна для паренхиматозной гипербилирубинемии. Би-вариабельная оценка гиперферментемии (отношение АЛТ/АСТ) позволяет дифференцировать вирусное и ал-когольное поражение печени, а отношение ГЛДГ/АЛТ составит представление о внутри- или внепеченочном холестазе.

Частым проявлением патологии печени является желтуха, накопление в крови как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина. Умеренное повышение в крови содержания билирубина вызывают:
1) повышенное образование неконъюгированного билирубина из гемоглобина при усиленной деградации эритроцитов или гемсодержащих белков тканей;
2) конкретное вытеснение неконъюгированного билирубина из связи с альбумином (салицилаты, желчные кислоты, сульфаниламиды, тетрациклины);
3) нарушение захвата гепатоцитами неконъюгированного билирубина из крови при снижении акцепторных свойств плазматической мембраны;
4) недостаточная активность уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы гепатоцитов, осуществляю-щей конъюгирование билирубина. Различают врожденную и приобретенную недостаточность глюкуронил-трансферазы, к первой относят болезнь Gilbert. Активность конъюгирования билирубина повышают фенобар-битал и его производные.

Накопление в крови конъюгированного билирубина обусловлено двумя факторами:
1) нарушением ме-таболизма гепатоцитов, угнетением энергообразования, увеличением объема клеток, нарушением экскреции пигмента с развитием внутрипеченочного холестаза;
2) холестатическими процессами с гипертензией в желч-ных протоках и затруднением выхода пигмента из гепатоцитов против градиента концентрации. В обоих ситуа-циях конъюгированный билирубин оказывается в крови. Содержание билирубина в сыворотке крови в норме не превышает 1 мг/дл (25 мкмоль/л). Гипербилирубинемию порядка 50 мкмоль/л можно определить визуаль-но, при концентрации билирубина в 100 мкмоль/л желтуха заметна для окружающих. Желтуху классифицируют как острую гепато-целлюлярную (гепатит), хроническую гепатоцеллюлярную (цирроз), обструкцию желчных хо-дов, внепеченочный холестаз. В норме конъюгированный (прямой, связанный) билирубин составляет менее 1/4 содержания пигмента в сыворотке крови, неконъюгированный (непрямой, свободный) — остальные 3/4. Гипербилирубинемию считают печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный. Гипербилирубинемию рассматривают как гемолитическую, если более 80% общего билиру-бина представлено неконъюгированным пигментом. Столь жесткие критерии связаны с тем, что при опреде-лении уровня конъюгированного билирубина завышаются результаты при низких концентрациях и занижаются при высоких.

Гемолитическая гипербилирубинемия обычно ограничивается 75 мкмоль/л, однако существует долго. Длительное умеренное повышение в крови содержания неконъюгированного билирубина встречается при бо-лезни Gilbert, сердечной недостаточности. Невысокую конъюгированную гипербилирубинемию находят при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора [10]. Повышение в крови содержания конъюгированного билирубина характерно для острого вирусного гепатита, лекарственного и токсического гепатита, «шоковой» печени, мета-стазов в печень. Даже при самом скоротечном гепатите печень способна конъюгировать билирубин. Выражен-ность гипербилирубинемии не является достоверным признаком при дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза. У пациентов с острым гепатитом холестаз может отсутствовать. В то же время ги-пербилирубинемия имеет прогностическое значение. Повышение уровня билирубина в 5 раз более характерно для внутрипеченочного холестаза; увеличение концентрации билирубина в 10 раз исключает хронический гепа-тит.

Появление билирубина в моче свидетельствует о механическом характере желтухи, поскольку через гломерулярную мембрану проходит только конъюгированный пигмент, тогда как неконъюгированный билиру-бин сыворотки крови сорбирован на альбумине и не проходит почечный фильтр [40]. Конъюгированный били-рубин экскретируется с желчью в кишечнике, где бактерии превращают его в уробилиноген. От 10 до 20 % уро-билиногена реабсорбируется и поступает обратно в воротную вену и печень. Небольшое количество уробилино-гена (2 мг/24 ч) является нормальным компонентом мочи. Отсутствие уробилиногена в моче свидетельствует о закупорке желчных протоков.

Повышение в крови содержания желчных кислот также является ранним симптомом холестаза. Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма холестерина. Они, как и билирубин, подверга-ются в гепатоцитах конъюгированию с холевой и дезоксихолевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник. Накопление их в сыворотке крови коррелирует с ранними морфологическими изменениями в гепа-тоцитах. Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелтушного гепа-тита, обострение хронического гепатита [12]. Хроматографическое исследование спектра желчных кислот в со-ставе желчи дает возможность получить информацию о течении патологического процесса при хронических заболеваниях печени.

Реактивные изменения в эпителии желчевыводящих путей и плазматических мембранах гепатоцитов оценивают на основании активности ЩФ. Фермент присутствует в форме отдельных изоферментов в плазмати-ческих мембранах гепатоцитов, эпителии стенки желчных протоков [3]. Активность ЩФ повышается в условиях гепатотоксического влияния лекарственных препаратов, когда активность АЛТ и ACT еще в норме. Активность ЩФ помогает в дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза. При внепеченочной об-струкции (камни желчных протоков, новообразование фатерова соска) активность ЩФ повышается в 10 раз и более. Внутрипеченочная обструкция при паренхиматозном поражении (гепатите) сопровождается повышени-ем активности ЩФ в 2—3 раза. Острый некроз гепатоцитов может и не вызывать повышения активности ЩФ, если при этом не происходит сдавления желчных протоков (внутрипеченочный холестаз). Не при всех патологи-ческих процессах в печени имеется зависимость между активностью ЩФ и гипербилирубинемией. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности ЩФ является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макро-ЩФ, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.В условиях холестаза макро-ЩФ в крови является комплексом фермента и фрагмента мембраны. Эти комплексы одновременно со ЩФ проявляют высокую активность ГТТ и 5'-нуклеотидазы.

В норме в крови находят 2 изофермента ГГТ, в условиях холестаза удается разделить 5 изоформ. По-вышение активности ГГТ крови происходит при паренхиматозных повреждениях печени, приеме алкоголя, внутри- и внепеченочной обструкции желчных протоков, печеночной недостаточности при декомпенсации кро-вообращения, хроническом панкреатите, метастазах опухоли [7]. Повышение активности ГГТ при приеме алко-голя является первым симптомом токсического влияния на печень [23]. Активность ГГТ повышается после приема уже 30—80 г водки. В условиях приема больших доз алкоголя активность ГГТ сочетается со значитель-ным увеличением активности ACT, превышающим таковое АЛТ. Повышение активности ГГТ происходит при ток-сическом влиянии лекарственных препаратов. Среди изоформ ГГТ фракция с подвижностью у-глобулинов яв-ляется чувствительным тестом холестаза у пациентов с холангитом и опухолью печени. В педиатрии определе-ние активности ГГТ предпочтительнее чем ЩФ, так как она не зависит от возраста.

В диагностике патологии печени имеет значение активность холинэстеразы (ХЭ). ХЭ и ее изоферменты синтезируют гепатоциты. В условиях паренхиматозного поражения синтез ХЭ и ее активность в крови снижены. Более часто уменьшение в крови ХЭ является следствием токсического влияния фармпрепаратов (цитостатики, перфоральные контрацептивы, эстрогены, инсектициды, фунгициды, флуориды). Физиологическое снижение активности ХЭ происходит при беременности. Наиболее часто активность ХЭ уменьшается под влиянием ин-сектицидов, хотя известны редкие случаи генетически обусловленного низкого синтеза ХЭ.

Печень является биологическим барьером для эндогенных и экзогенных токсических соединений, по-ступающих в первую очередь из желудочно-кишечного тракта. Детоксикацию осуществляют биологическим окислением ферменты эндоплазматического ретикулума гепатоцитов с последующим конъюгированием их с глюкуроновой, серной кислотами, глутатионом с последующей экскрецией с желчью. Детоксикации в печени подвергаются вещества, образуемые микрофлорой кишечника и по портальной системе поступающие в печень (аммиак, фенол, индол, скатол и т. д.). Для оценки детоксицирующей функции печени в условиях хронического поражения используют нагрузочные тесты [19]: с галактозой, фенолтетрабромфталеинсульфоновой кислотой, бромциановым зеленым, мечеными соединениями. Нагрузочные тесты дают возможность диагностировать безжелтушные хронические заболевания, оценить остаточные явления перенесенного гепатита, составить представление о функции печени при циррозе, жировой инфильтрации печени.

В настоящее время еще оценивают стабильность коллоидных систем сыворотки крови: лента Вельт-мана, реакция Таката — Ара, формоловый тест гелеобразования, тимоловый турбидиметрический тест, но большие, квалифицированные лаборатории используют только тимоловый тест. Его легко выполнить, адапти-ровать к автоматическому оборудованию. Патологические результаты отражают ранние сроки острого гепатита, токсического поражения печени, обострения хронического гепатита. Электрофорез белков сыворотки кро-ви также дает неспецифичные данные. Процентное содержание альбумина, белков острой фазы и -глобулинов помогает в диагностике патологии печени: низкое содержание альбумина и высокий уровень глобу-линов характерны для цирроза печени. Повышение содержания в крови -глобулинов встречается при жировой инфильтрации печени, воспалении желчных протоков, малигнизации. Содержание в крови аммиака и свобод-ных фенолов позволяет оценить детоксикационную функцию печени. Их применяют при декомпенсированном циррозе печени, печеночной коме. Концентрацию аммиака в крови определяют для контроля аммиачной эн-цефалопатии, особенно после портокавального шунтирования. Патологические результаты этих проб можно наблюдать и у пациентов с жировой инфильтрацией печени.

Печень является центральным звеном регуляции свертывания крови, влияя как на образование свертка, так и на фибринолиз. Гепатоциты синтезируют фибриноген, активаторы и ингибиторы каскада фер-ментативных реакций (кроме фактора VIII). Как острый, так и хронический гепатит нарушают эту регуляцию. К диагностическим тестам принадлежит удлинение протромбинового времени в условиях недостатка витамина К, накопление в крови продуктов деградации фибриногена. Острое поражение печени сопровождается усилени-ем кровоточивости в условиях гипофибриногенемии. Содержание альбумина в сыворотке крови имеет диагно-стическое значение при острой и хронической форме гепатита. Во всех случаях острого гепатита уровень аль-бумина в крови остается нормальным. Хронический гепатит сопровождается гипоальбуминемией и гипергам-маглобулинемией.

Нарушение процесса депонирования глюкозы в гепатоцитах с формированием гликогена, снижение процессов анаэробного гликолиза приводит к низкому энергообеспечению гепатоцитов [18]. При острой пече-ночной недостаточности гипогликемия развивается у каждого четвертого пациента. В условиях накопления промежуточных метаболитов и развития резистентности к инсулину возможно возникновение и гипергликемии. При длительном течении печеночной недостаточности возникает гиперинсулинемия (усиление синтеза гормо-на р-клетками островков Лангерганса и снижение его деградации в печени) [38]. В условиях гипоксии и актива-ции анаэробного гликолиза возникает метаболический ацидоз с накоплением в крови молочной кислоты (лак-тацитоз). Метаболический ацидоз при печеночной недостаточности приводит к комплексу нарушений электро-литов, и такие состояния не всегда удается восстановить адекватной перфузией печени.

Поражение паренхимы печени сопровождается снижением многих синтетических процессов, в том числе образованием креатинина и мочевины. Естественно, что определенный вклад в это вносит неадекватное потребление белка, нарушение пищеварения. Однако основной причиной гипокреатинемии является падение его синтеза в гепатоцитах [8]. Цитолиз гепатоцитов оказывает патологическое влияние на почки, формируя по-чечную недостаточность [29]. Это связано с нарушением кровотока в корковом слое почек при изменении ба-ланса простагландины/тромбоксан. Однако в силу указанных выше причин выраженного накопления в крови при этом креатинина и мочевины не происходит. У пациентов с гепатитом и формированием билиарного цир-роза печени к гипокреатинемии присоединяется снижение в крови уровня мочевой кислоты [35]. Для оценки активности хронического гепатита, фиброзного поражения паренхимы печени определяют содержание в крови коллагена типа I, что коррелирует со степенью развития в печени соединительной ткани, выявленной при био-псии.

Нарушение функции печени сопряжено с изменением обмена липопротеидов (ЛП). Изменение рецеп-торного взаимодействия ЛП с гепатоцитами, ингибирование липолиза приводят к гиперлипопротеинемии [11]. Гипертриглицеридемия характерна для разных форм патологии печени. Гиперхолестеринемия более часто встречается при закупорке желчных протоков и обтурационной желтухе, гипохолестеринемия более характерна для поражения паренхимы печени. При хрониле-ском гепатите в крови накапливается свободный холестерин в результате снижения его эстерификации в сосудистом русле. В условиях выраженного холестаза происходит формирование холестатической макроформы — ЛП-Х, который является комплексом -ЛП с фрагментом плазматической мембраны, возникающим в условиях действия желчных кислот как детергент.

Как в случаях острой печеночной недостаточности, так и при хронической форме заболевания опреде-ленное значение имеет оценка статуса -окисления жирных кислот в митохондриях гепатоцитов с формирова-нием гипоэнергетического состояния. Отношение в крови ацетоацетат/3-гидроксибутизат рассматривают как прогностический тест. Это нарушение возникает в ранние сроки после резекции или трансплантации печени, гипоксии и геморрагического шока. Более 85 % пациентов с острой печеночной недостаточностью имели ле-тальный исход, когда отношение ацетоацетат/3-гидроксибутизат (редокс-потенциал) было значительно сниже-но. Причиной летального исхода было развитие печеночно-почечной недостаточности, гепаторенального син-дрома.

При выраженной печеночной недостаточности в условиях тканевой гипоксии и метаболического аци-доза развивается компенсаторная гипервентиляция легких и респираторный алкалоз. Возникающая затем внутриклеточная гипокалиемия при внутриклеточном ацидозе усугубляет внеклеточный алкалоз, поскольку вместе с калием гепатоциты покидает бикарбонат.

Нарушение ионного состава экстрацеллюлярной жидкости (гипокалиемия, гипонатриемия, снижение содержания в крови ионизированного кальция), падение осмолярности и онкотического давления может явиться причиной или активизировать развитие печеночной недостаточности. Контроль этих параметров в ходе острой фазы патологического процесса, особенно в условиях искусственного кровообращения, является обяза-тельным. Перфузия печени гипотоническим раствором приводит к нарушению ионного состава цитоплазмы гепатоцитов; для сохранения объема клеток ионы калия и бикарбоната покидают ее, при этом нарушается гли-колиз и образование макроэргических соединений в митохондриях. Для поддержания внутриклеточной осмолярности и рН в гепатоцитах активируются процессы деполимеризации, происходит снижение синтеза белков, гликогена, нарушение процессов детоксикации, снижение формирования креатинина и мочевины, де-зактивации многих биологически активных субстанций, что приводит к повышению в крови содержания альдо-стерона, свободного тироксина и т. д.. Неадекватное парентеральное питание усугубляет развивающие-ся нарушения. Встречающийся при заболеваниях печени гемолиз связан с возникновением акантоцитоза при изменении отношения холестерин/фосфолипиды, содержания свободного холестерина в мембране эрит-роцитов. В этих условиях осмотическая резистентность эритроцитов снижается, что способствует гемолизу и повышению в крови содержания неконъюгированного билирубина.

Несмотря на многообразие и сложность описанных нарушений, многочисленные методические прие-мы диагностики патологии печени являются эффективными уже на ранних стадиях оказания медицинской по-мощи. Естественно, что результаты биохимических исследований не являются единственными в диагностике патологии печени. Одновременно клиницисты используют результаты иммунохимических исследований (анти-тела к вирусу гепатита, онкоантигены), данные радионуклидной диагностики и компьютерной томографии. Од-нако на ранних стадиях формирования патологического процесса дифференциальную диагностику желтухи и оценку степени поражения гепатоцитов можно провести только на основании данных биохимиических иссле-дований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Никифоров С. П., Павленко А. А., Кирчагов Б. И. и др. // Вопр. мед. химии. — 1986. —№ 6. — С. 60—62.
2. Подымова С. Д. // Клин, мед.— 1984.— № 2.— С. 16—31.
3. Твороеова М. Г., Титов В. И. // Лаб. дело.— 1991.— № 6.—С. 10—17.
4. Титов В. Н., Бочкова Н. В. // Там же.— 1990.— № 8.— С. 4—12.
5. Титов В. Н., Пицин Г. Д. // Биохимия.— 1978.— Т. 43.— С. 83—88.
6. Титов В. Н., Амелюшкина В. А., Коткина Т. И. и др. //
Лаб. дело.— 1988.—№ П.—С. 31—41.
7. Титов В. Н., Творогова М. Г. .// Там же.— 1991.— № 8.—С. 4—11.
8. Bianchi G., Marchesini G., Vilstrup H. et al.// Hepatology.— 1991.—Vol. 13.-P. 460—466.
9. Chopra S., Griffin P. // Amer. J. Med.— 1985.— Vol. 79.— p 221__230.
10. Fevery /., Blenckaerrt N. // J. Hepatol.— 1986.—Vol. 2.— P. 113—121.
11. Floreb С. И Scand. J. clin. Lab. Invest.— 1988.— Vol. 48.— P. 199—203.
12. Progmin H., Albert M. // Gastroenterology.— 1987.— Vol. 92.- P. 829—830.
13. Goldenberg D.t Remtulla M., Lustig V. // Clin. Biochem.— 1988.—Vol. 21.—P. 323—328.
14. Graf J., Haddad P., Haenssinger D. et al. // Renal Physiol. Biochem.— 1988.- Vol. 35.- P. 202-220.
15. Iwata S.t Kazue O.t Shi'mahara Y. et al. // Gastroenterology.—1991.—Vol. 100.—P. 1371 — 1378.
16. Johnson P. II Ann. Clin. Biochem.—1989.—Vol. 26.— p. 463—471.
17. Kaplan M. // Hepatology.— 1986.—Vol. 6.—P. 526—528.
18. Kanli H., Terrerog D. // Ann. clin. Lab. Sci.— 1990.— Vol. 20.- P. 205—213.
19. Kools A.t Bloomer J. // Postgrad. Med.— 1987.— Vol. 81.-P. 45—51.
20. Lee H.t Chung V., Kim С // Hepatology.- 1991.— Vol. 14.- P. 68-72.
21. Lindmark В., Eriksson S. // Clin. chim. Acta.— 1985.- Vol. 152.- P. 261-269.
22. Moggiore G., Bernard O., Hadchouel M. et al. // Pediat. Gastroent. Nutr.— 1991.—Vol. 12.—P. 21—26.
23. Mitchell M., Herlong F. // Ann. Rev. Nutr.— 1986.— Vol. 6.— P. 457—474.
24. Morse E. // Ann. clin. Lab. Sci.— 1990.— Vol. 20.— P. 169—174.
25. Muller M., Fenn A., Lautz H. et al. // Amer. J. Physiol. Endocr. Metabol.— 1991.—Vol. 260.—P. 338—344.
26. Nagasue N., Kohno H., Vamanoi A. et al. // Cancer. (Philad.).- 1991.—Vol. 67.—P. 2501—2505.
27. Nishimura Т., Voshida V., Watanabe F. et al. // Hepatology.— 1986.— Vol. 6.— P. 701—707.
28. Patwardhan R., Smith 6., Farmelant M. // Arch, intern. Med.—1987.—Vol. 147.—P. 1249—1253.
29. Payne J. // Med. Clin. N. Amer.— 1986.— Vol. 70.— P. 1067—1079.
30. Pittschieler K. // Acta paediat. scand.— 1991.—Vol. 80.— p 323__327
31. Ploun P., Cudek P., Achal J. et al. // Horm. Res.— 1990.—Vol. 34.—P. 138—141.
32. Pantonen /., Siimes M. // Cancer (Philad.).—1988.— Vol. 61.—P. 754—757.
33. Seidel D. // J. clin. Chem. clin. Biochem.— 1987.— Vol. 25.—P. 541—557.
34. Succari M., Ponteziere C, Menegurrer E. et al. // Age a. Adeins.— 1987.—Vol. 16.—P. 94—100.
35. Takabataku Т., Olita H.f Ishida V. et al. // Arch, intern. Med.— 1988.—Vol. 148.—P. 1313—1315.
36. Trinchet I., Hartmann D., Pateron D. et al. // J. Hepatol.— 1991.—Vol. 12.—P. 139—144.
37. Tazawa V., Abakawa D., Watabe M. et al. // Europ. J. Pediat.— 1991.—Vol. 150.—P. 310—313.
38. Vilstrup H., Iversen J., Tygstrup N. // Europ. J. clin. Invest.—1986.—Vol. 16.—P. 193—197.
39. Widell A., Sundstrom G., Hansson B. et al. // Vox Sang.— 1991.—Vol. 60.—P. 20—33.
40. Wiethollz #., Marshall H., Reuschenbach R. et al. // Hepatology.— 1991.—Vol. 13.—P. 656—662.
41. Williams A., Hootnagle J. // Gastroenterology.— 1986.— Vol. 95.— P. 734—739.
47. Гое/ Р. И Arch, intern. Med.—1985.—Vol. 145.—
P. 1396—1397. 43. Zimmernan H.t Deschner K. // Hosp. Pract.— 1987.—
Vol. 5.—P. 99—122.

Комментарии

Обратите внимание, что эффективность средств народной медицины научно не доказана. Информация, размещенная на этой и иных страницах данного сайта, предназначена исключительно для ознакомления и обсуждения с врачом.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом перед лечением.