ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — одна из актуальнейших проблем современной гастроэнте-рологии, важность которой для практического здравоохранения определяется ее медико-биологическим и со-циальным аспектами. Врачи всех специальностей сталкиваются с большими сложностями при диагностике этого нередко встречающегося заболевание, особенно когда в дебюте его наблюдаются неспецифические вне-кишечные проявления. В таких случаях иногда НЯК ошибочно рассматривают как проявление диффузного за-болевания соединительной ткани, хронического активного гепатита, заболевания крови.

НЯК — хроническое язвенно-некротическое воспаление слизистой оболочки толстой кишки неясной этиологии. Роль иммунной системы в патогенезе заболевания чрезвычайно важна. Вероятно, повреждающий агент (вирус, токсин, микроб) стимулирует иммунный ответ, сопровождающийся формированием аутоантител против кишечного эпителия. В биоптате слизистой оболочки кишки обнаруживают инфильтрацию Т-и В-лимфоцитами. В-клетки окружают фолликулы или располагаются вокруг изъязвлений, Т-клетки выявляют в глу-боких слоях ткани. Общее число плазмоцитов в 4 раза превышает норму. Наиболее велико число IgG-продуцирующих плазмоцитов, что отличает НЯК от инфекционного колита, при котором повышается число IgA-продуцирующих клеток. В крови выявляют снижение супрессорной клеточной активности, степень которого коррелирует с активностью болезни.

В клинической картине доминируют 3 основных симптома: понос, выделение крови с каловыми мас-сами, боли в животе. При тяжелых формах болезни появляются общие симптомы интоксикации: лихорадка, анемия, слабость, прогрессирующее похудание. При эндоскопии в фазу обострения слизистая оболочка темно-красного цвета, с белесоватыми высыпаниями (формирующиеся микроабсцессы), нередко покрыта пленками фибрина или гноем, при соприкосновении кровоточит. Мелкие эрозии, сливаясь, формируют плоские непра-вильной формы язвы. Нередко наблюдаются множественные псевдополипы, стриктуры. В фазе ремиссии все перечисленные изменения могут исчезнуть. Одной из характерных черт НЯК является значительная частота разнообразных осложнений — от 60 до 100% [1, 3, 5, 8, 16, 18, 34]. Различают 2 группы осложнений: местные и общие. Общие (системные) проявления НЯК в значительной мере отражают состояние иммунологической ре-активности организма. У лиц пожилого возраста системные проявления наблюдаются в 2 раза реже, а мест-ные — в 2 раза чаще, чем у больных в возрасте 20—40 лет. К местным осложнениям относят кровотечения, токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, полипоз, опухоль, стриктуры, свищи.

Среди общих проявлений НЯК наиболее часто встречается поражение печени и желчных путей, в частности склерозирующий холангит в 50—70% случаев сочетается с НЯК. По данным биопсий на операции, частота поражения печени достигает 50—72% [14, 26]. Нарушаются сократительная и моторная функции желчного пузыря; обычно развивается прогрессирующая гипокинетиче-ская дискинезия, которую выявляют у всех больных с тяжелым течением НЯК. Изменяются биохимические свойства желчи, в частности уровни билирубина, холестерина, снижаются содержание жирных кислот, холато-холестериновый коэффициент и содержание фосфолипидов. Нарушается экскреторная функция печени. Час-той находкой является стеатоз печени, значительно реже обнаруживают хронический гепатит и цирроз печени. При этом в паренхиме печени находят жировую дистрофию гепатоцитов в сочетании с портальной и пери-портальной инфильтрацией, центрилобулярные некрозы, перипортальный холестаз, поражение междолько-вых желчных протоков. Нарушение обмена холестерина, желчных кислот, фосфолипидов способствует форми-рованию желчнокаменной болезни, наблюдающейся у 12% больных НЯК. В патологический процесс во-влекается желудок: эрозии, острые язвы, нарушение моторной функции, снижение выработки соляной кислоты, пепсина. Поражение поджелудочной железы проявляется значительным снижением секреции бикарбо-натов и а-амилазы, нарушением всасывания и депонирования резорбированной глюкозы, секреции инсулина, приводящим к глубокому дисбалансу инсулинотропных гормонов. Отмечается значительная частота разви-тия интерстициального панкреатита, утяжеляющего течение НЯК.
Второе по частоте внекишечное проявление НЯК — поражение суставов, которое встреча-ется в 7—16 % случаев. Можно выделить 2 формы артритов: периферические, поражающие один или несколь-ко суставов, и спондилиты. Чаще развивается полиартрит, причем в процесс обычно вовлекаются голеностоп-ные и коленные суставы. Более характерно асимметричное поражение с небольшим ограничением движений и нерезким болевым синдромом, протекающее по типу рецидивирующего реактивного синовита, не оставляю-щего после себя деформаций. Артриты возникают в самом начале заболевания одновременно с поражением кишечника или даже предшествуют ему. В последнем случае нередко диагностируют ревматизм или ревмато-идный артрит. По частоте поражения суставы располагаются в следующем порядке: коленные, тазобедренные, голеностопные, плечевые, локтевые, лучезапястные. Анкилозирующий спондилит, сакроилеит обычно сочета-ются с полиартритами. Они могут протекать бессимптомно и выявляются при рентгенографии [26, 32]. Приме-нение нестероидных противовоспалительных препаратов у таких больных ухудшает течение основного заболе-вания.
Типичным поражением кожи при НЯК является узловатая эритема, локализующаяся на передней поверхности голеней, редко — на лице, туловище и сопровождающаяся лихорадкой, болевым син-дромом. Обычно высыпания сохраняются несколько дней и оставляют после себя экхимозы, а затем участки обесцвеченной кожи. Хроническая узловатая эритема отличается упорным рецидивирующим течением, неред-ко с изъязвлением узлов. Она встречается преимущественно у лиц пожилого возраста [13, 24]. Кроме узловатой эритемы, при НЯК часто развиваются пиодермия, фурункулез, некрозы кожи, трофические язвы. Серьезным осложнением считают гангренозную пиодермию с обширным некрозом кожи.

Для тяжелых форм НЯК характерно поражение слизистой оболочки полости рта, которое выявляют у 15 % больных. Обычно сочетаются афтозный стоматит, глоссит и гингивит. Пора-жение глаз наблюдается главным образом при длительном течении НЯК, в том числе в период ремиссии, и встречается у 1,2—3,5% больных. Чаще всего описывают иридоциклит, продолжающийся несколько ме-сяцев и склонный к рецидивам. Конъюнктивиты и блефариты отличаются длительностью течения и с трудом поддаются терапии. Иногда развиваются кератит, приводящий к помутнению роговицы, осложнения со стороны орбитальной области. Отмечено частое сочетание поражения глаз с сакроилеитом. Описаны случаи, когда упорнотекущая язва роговицы или средний отит были единственным проявлением НЯК. Воспаление аорты и отходящих от неё ветвей с частичной или полной их облитерацией может напоминать болезнь Такаясу. По-степенно нарастают признаки нарушения кровообращения в зонах пораженных сосудов; чаще поражаются со-суды верхних конечностей, реже — сонные, подключичные, височные артерии. При офтальмоскопии обнаружи-вают изменения сосудов глазного дна: сужение, артериовенозные анастомозы и др. Вовлечение коронарных артерий вызывает приступы стенокардии, сосудов почек — вазоренальную гипертонию.

При анализе коагулограмм отмечается снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. Васкулиты, гиперкоагуляционный синдром способствуют тромбоэмбо-лиям, чаще наблюдаются тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, встречаются тромбо-зы сосудов головного мозга, эмболии легочной артерии. При НЯК в патологический процесс нередко вовлека-ется миокард [24]; наблюдаются синусовая тахикардия, инверсия зубца Т, которые исчезают после лечения. Иногда поражается перикард [30], что проявляется постоянной болью в области сердца и шумом трения пери-карда, выслушивающимся чаще всего вдоль левого края грудины. На ЭКГ сегмент ST в начале заболевания смещается вверх во всех отведениях и возвращается к изолинии в дальнейшем.

Нарушение легочной функции, по данным плетизмографии, диффузии углекислоты и газового обмена выявлено у 38% больных НЯК. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу [33]. Весьма типично развитие полиневропатий с сенсорными нарушениями, мышечной слабостью и ат-рофией, снижением или отсутствием рефлексов растяжения мышц. При исследовании чувствительных нервов выявлено нарушение проводимости. В биоптате икроножного нерва — дегенерация миелинового влагалища, уменьшение круглых волокон, уменьшение межузловых расстояний с наличием овоидов миелина. Механизм возникновения этих изменений — аутоиммунный.

НЯК сопровождается значительной гиперплазипей тимуса; при гистологическом иссле-довании выявляют значительное увеличение количества лимфоидных фолликулов и В-лимфоцитов, свидетель-ствующее о нарушении иммунокомпетентной системы. В составе фолликулов преобладают Т-супрессоры и Т-хелперы, сенсибилизированные к тканям толстой кишки. Вторичный амилоидоз на фоне длительно тяжелотекущего НЯК встречается редко. Амилоид, как правило, откладывается в почках; с мочой за сутки выделяется до 40 г белка, преимущественно альбумина, в осадке — цилиндры, эритроциты, лейкоциты. При амилоидозе поражаются также сердце, желудочно-кишечный тракт (синдром нарушенного всасывания), пе-чень и селезенка. Прогноз неблагоприятный. Смерть больных наступает от истощения, почечной, сердечной недостаточности. Клинические проявления НЯК при этом становятся мало выраженными.
При длительности течения НЯК более 20 лет риск развития рака толстой кишки достигает 25%. Своевременная диагностика и хирургическое лечение позволяют избежать этого грозного ослож-нения.

Препаратами выбора при лечении НЯК являются производные 5-аминосалициловой кислоты, способ-ные, к сожалению, вызвать широкий круг токсико-аллергических реакций, включая синдромы Стивенсона—Джонсона, Лайелла, гемолитическую анемию, панцитопению. Поражается поджелудочная железа, нарушается функция почек, развиваются невропатии, в легких — фиброзирующий альвеолит [9]. Снижение дозы или замена препарата уменьшает риск лекарственных осложнений.

Данным обзором мы хотим еще раз привлечь внимание интернистов к проблеме НЯК, особенно вне-кишечных его проявлений в дебюте заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильев А. А. Клиника и хирургическое лечение неспецифического язвенного колита.— М., 1987.
2. Златкина А. Р., Камынина Т. С, Хзарджан В. Г. Состояние энтероинсулярной оси у больных хроническим энте-ритом, язвенным колитом // Сов. мед.— 1985.— № 4.— С. 20—23.
3. Карнаухов В. К. Неспецифический язвенный колит.— М.: Медицина, 1973.
4. Кассирский А. И. Язвенные колиты в Средней Азии.— М., Ташкент, 1933.
5. Киркин Б. В., Халиф И. Л., Осипов С. Г. и др. Циркулирующие иммунные комплексы у больных воспалительными заболеваниями толстой кишки // Клин мед.— 1985.— № П.— С. 5—10.
6. Киркин В. Б., Капуллер Л. А., Маят К. Е. и др. Рак толстой кишки у больных неспецифическим колитом // Клин.мед.—1988.—№ 9.—С. 108—113.
7. Левитан М. X., Болотин С. М. Колиты.— М.: Медицина, 1976.
8. Левитан М. X., Федорова В. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты.— М.: Медицина, 1980.
9. Чугалин А. Г. Лекарственные пневмонии // Тер. арх.— 1991.—№ 3.— С. 4—11.
10. Шуцяну Ш. и др. // Клиника и лечение ревматических заболеваний.—Бухарест, 1983.—С. 319—321.
11. Юдин И. Ю. Неспецифический язвенный колит.— Л.: Медицина, 1968.
12. Юдин И. Ю. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита.—М.: Медицина, 1976.
13. Юхвидова Ж. М., Левитан М. X. Неспецифический язвенный колит.— М.: Медицина, 1969.
14. Abasov J. Т., Isaev Е. G., Jof J. M. The condition of the biliary tract and chole seccretion in cases of ulcerative colitis // Hepatogastroenterology.— 1985.—Vol. 32, N 3.— P. 135—140.
15. Achar K. N., Al-Nakib. Takayasu's arteritis and ulcerative colitis // Amer. J. Gastroent.—1986.—Vol. 81, N 12.— P. 1215—1217.
16. Bacon H. Ulcerative Colitis.— Philadelphia, 1958.
17. Banks В., Kokelitz В., Zetzel L. The course of nonspecific ulcerative colitis: Review of twenty years' experience and late results // Gastroenterology.—1957.—Vol. 32.—P. 983.
18. Bldker P. Colitis ulcerosa and Morbus Crohn // Mschr. Kinderheilk.— 1982.—Bd 130, N 6.—S. 349—352.
19. Chapman R. W. et al. Serum autoantibodies, ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis // Gut.— 1986.— Vol. 27, N 1.—P. 91.
20. Edwards P., Cooper D., Turner J. et al. Resolution of amyloidosis (AAtype) complicating chronic ulcerative colitis // Gastroenterology.— 1988.—Vol. 95, N 3.— P. 810—815.
21. Farmer R. G. Extended management of chronic ulcerative colitis and the problem of carcinoma // Primary Care.— 1981.—Vol. 8, N 2.—P. 321—333.
22. Garsa Trasobares E. et al. Colangitis esclerosante primaria у adenocarcinoma de colon. Complicaciones en un casa de colitis ulcerosa // Rev. esp. Enferm. Apar. dig.— 1988.— Vol. 74, N 4.— P. 373—375.
23. Hryszczykowa L., Dzieniszewski V. Czynnosc zewnatrzwyd-zielnicza trzustki u chorychna wrzodziejace zapalenie jelita grubego // Wiad. Lek.— 1988.— Vol. 41, N 19.— P. 1279— 1282.
24. Kirshner J. В., Shorter R. G. Recent developments in nonspecific inflammatory bowel disease // New Engl. J. Med.— 1982.— Vol. 306, N 14.—P. 775—785.
25. Konagay Y., Conagaya M., Takayanagi T. Chronic poly-neuropathy and ulcerative colitis // Jap. J. Med.— 1989.— Vol. 28, N 1.— P. 72—74.
26. Lorusso D. et al. Malattie inflammatorie chroniche dell' intestino. Manifestazioni extraintestinalie complicause peria-